- Os convênios devem cobrir os procedimentos que integram lista criada pela ANS;
- Já os procedimentos fora do rol não precisam ser cobertos;
- O entendimento do STJ ainda admite exceções.
Nesta quarta-feira (8), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) modificou o entendimento sobre o rol de procedimentos para a cobertura dos planos de saúde, listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O STJ chegou à conclusão que o rol é taxativo. A cobertura taxativa considera que os procedimentos que não integram a lista preliminar da Agência não precisam ser cobertos pelas operadoras.
Como resultado, diversos pacientes não terão como iniciar ou prosseguir com tratamentos fora do rol.
De qualquer forma, vale destacar que o STJ não obriga as demais instâncias a seguirem essa compreensão. Contudo, esse julgamento tem a função de orientação para a Justiça.
Anteriormente, a lista da Agência era considerada exemplificativa pela grande parte do judiciário.
Em outras palavras, caso pacientes tivessem negados os procedimentos, medicamentos, exames e cirurgias que não integravam a lista, poderiam recorrer judicialmente para obter a respectiva cobertura. O motivo disso é porque o rol era compreendido como o mínimo que precisava ser oferecido.
A decisão do STJ foi tomada por seis votos a três. Estes foram os votos dos ministros:
- Luis Felipe Salomão (relator): taxativo
- Villas Bôas Cueva: taxativo
- Nancy Andrighi: exemplificativo
- Raul Araujo: taxativo
- Paulo Sanseverino: exemplificativo
- Isabel Gallotti: taxativo
- Marco Buzzi: taxativo
- Marco Aurélio Belizze: taxativo
- Moura Ribeiro: exemplificativo
Quais são os procedimentos da lista da ANS para planos de saúde
Para descobrir a lista de procedimentos que precisam ser cobertos pelos planos de saúde, basta seguir estes passos:
- Acesse o portal da ANS para verificar o rol;
- Clique nas características que são cobertas pelo seu plano de saúde;
- (“Consulta/Exames, “Internação”, “Parto” e/ou “Odontologia”) e aperte o botão “Continuar”;
- No quadro, digite o nome do procedimento que deseja constatar se está presente no seu plano e clique em “OK”;
- Entre os resultados, clique na opção que gostaria de consultar, e aperte o botão “Continuar”;
- Logo após, a tela mostrará se o respectivo procedimento tem — ou não — cobertura do plano indicado.
Para verificar a lista completa dos tratamentos, cirurgias e exames que os planos de saúde devem conceder cobertura médica, basta acessar este link.
Entendimento do STJ admite exceções
Mesmo que a lista seja considerada taxativa, o STJ prevê algumas exceções. Exemplos são tratamentos para câncer, terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e medicações “off-label” (utilizadas com prescrição médica para tratamentos que não estão presentes na bula daquela medicação).
Caso não tenha um substituto terapêutico ou depois que forem esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode existir cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médio ou odontológico assistente.
No entanto, para isso, os seguintes requisitos precisam ser preenchidos:
- não tenha sido indeferida expressamente a incorporação do tratamento à lista da ANS;
- haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina com base em evidências;
- haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como a Conitec e a Natijus) e estrangeiros;
- seja feito, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.
Alguns dos esclarecimentos da ANS sobre a taxatividade da lista
Diante do julgamento do STJ sobre a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias, a ANS, em nota, prestou alguns esclarecimentos à população.
A Agência argumenta que a lista conta com mais de três mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde.
A ANS alega que “o caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de coberturas adicionais”.
“Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima”, prossegue.
Na visão da Agência, isso “traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos. O que impacta na definição do preço dos produtos”.
