Entenda o que muda no seu plano de saúde com as decisões do STJ

Na última semana a decisão do Supremo Tribunal de Justiça (STJ) sobre a cobertura dos planos de saúde movimentou o país. Na prática, ficou decidido que as empresas de plano de saúde devem cobrir apenas os procedimentos médicos inclusos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A medida é chamada de rol taxativo, e limita a cobertura dos convênios. A grande maioria dos procedimentos clínicos ainda continuarão sendo liberados. A limitação ficará mais forte para o que for novidade dentro da medicina.

Isso significa processos que são lançamentos, novidades, e que podem ajudar principalmente aqueles que possuem doenças pouco comuns. Antes, ao descobrir esses procedimentos o cidadão podia entrar na Justiça solicitando a cobertura do plano de saúde.

Pelo menos 3,7 mil procedimentos presentes na lista da ANS eram considerados exemplificativos. A Justiça observava medicamentos ou tratamentos semelhantes em sua lista e liberava a cobertura do que era novidade.

Agora, com a mudança de rol exemplificativo para rol taxativo, os convênios não precisarão mais cobrir os procedimentos que estão fora do que é previsto pela ANS.

O que muda no plano de saúde com rol taxativo?

Como foi explicado, com a mudança de rol o plano de saúde não se vê mais obrigado a cobrir tratamentos médicos fora da lita da ANS. Por isso, quem necessita destes procedimentos deverá arcar com os valores.

O diferencial do rol exemplificativo era que ele funciona como uma base para estabelecer o que era permitido nas coberturas. Agora, os planos ficarão mais limitados e os conveniados também.

Isso não significa que aqueles que desejam entrar com ação judicial para pedir que o tratamento médico seja financiado pelo plano devem desistir do seu pedido. Mas, diminuí as esperanças de que a Justiça vá conceder o direito ao tratamento pela cobertura.

Dias antes do projeto ser votado no STJ, campanhas na internet foram levantadas tentando barrar a decisão. Nomes como Marcon Mion, Bruno Gagliasso e Pabllo Vittar compartilharam vídeos pedindo a conscientização dos ministros antes da votação.

Os artistas se posicionaram contra o rol taxativo devido a possibilidade de diminuir o tratamento de importantes procedimentos clínicos para pessoas que possuem deficiências permanentes. E assim, barrar o avanço da medicina.

Quais procedimentos médicos perdem a cobertura?

A lista da ANS foi atualizada pela última vez em 2021. Os interessados podem consultar o que fica disponível para cobertura do plano de saúde no site do governo federal. Ou, acessando esse link.

São uma série de procedimentos médicos, mas que contemplam necessidades mais básicas. Por exemplo: biópsia, ressonância magnética, tomografia, teste de toxoplasmose, anti HIV e etc.

Em contra partida, de acordo com uma reportagem produzida pelo jornal G1, o rol do ANS também deixa de lado importantes exames e tratamentos recém lançados. Principalmente, aqueles que serviriam para tratamentos de doenças raras ou mais severas.

Por exemplo, quimioterapia oral de radioterapia, cirurgias com técnicas de robótica, entre outros. Ou seja, aqueles que estão ligados a modernização da medicina.

Em entrevista ao Correio Braziliense, Carlos Eduardo Gouvea, vice-presidente da Aliança Brasileira da Indústria inovadora em Saúde (ABIIS), aponta como a decisão pode ser prejudicial.

“E aquele paciente que tem mutação genética e que por um diagnóstico não vai ser responsivo ao tratamento já aprovado? O rol exemplificativo daquele medicamento serve para todos que precisam de terapias diferenciadas”, explicou.

Casos de exceção da cobertura do plano de saúde

No entanto, o próprio STJ admitiu que podem haver exceções. O Supremo entende que podem ser cobertas pelo plano de saúde os procedimentos ” liberados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação)”.

O cidadão que se sentir lesionado sem a cobertura do convênio, pode entrar com ação na Justiça solicitando que seu pedido seja revisto. Ao analisar o caso, o juiz responsável vai considerar:

• a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
• haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
• seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

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